Behandelingen

Goedkeuring. Deze tekst is op 3 mei 2016 goedgekeurd door BADO, onze medische adviesraad.

Behandelingen voor patiënten in stadium I en II (melanoom zonder vastgestelde uitzaaiingen in lymfeknopen of in verafgelegen huidgebieden, klieren en organen)

Indien in eerste instantie de onderzoeken de aanwezigheid van melanoom bevestigen maar verder geen aanwijzingen tonen voor uitzaaiingen op afstand wordt er in tweede instantie een veiligheidsmarge rondom het melanoom genomen (0,5, 1 of 2 cm, afhankelijk van de ulcererende laag tot aan de allerdiepste tumorcel." id="glossary_12">Breslow-dikte) en het melanoom chirurgisch verwijderd. Tijdens dezelfde procedure kan een sentinelklierbiopsie gecombineerd worden. Hierbij wordt de eerste klier waar het melanoom mee in contact stond verwijderd en onderzocht op microscopische haarden van uitzaaiingen.

Therapieën voor patiënten in stadium III (melanoom met uitzaaiingen in de nabijgelegen huidregio en/of in nabijgelegen lymfevaten en/of in één of meer nabijgelegen lymfeknopen) 

(tekst nog niet beschikbaar)

Therapieën voor patiënten in stadium IV (melanoom met uitzaaiingen in verafgelegen huidgebieden, klieren en organen)

Recente evoluties in melanoom therapieën zijn ronduit spectaculair. Hierdoor is veel betere behandeling van melanoom in stadium IV mogelijk geworden. Het is belangrijk een basisbegrip te hebben van de huidige mogelijkheden. Daarom gaan we hier toch redelijk diep op in.

De behandelingen waar je als patiënt recht op hebt, verlopen in verschillende stadia. Dat noemen we de lijnen van behandeling. De volgorde van die lijnen wordt onder andere bepaald door het type melanoom (bv. BRAF mutatie), voorafgaand toegepaste behandelingen en resultaten, goedkeuringen van het medicijn en terugbetalingsmodaliteiten door het ziekenfonds.

Eerst een kort overzicht met de aanbevelingen van BADO. Meer detail-info vind je dan verder op de pagina (versie 2016).

Grofweg zijn er twee grote families van behandeling:

  1. doelgerichte behandeling ("targeted therapy") waarbij men een mechanisme dat belangrijk is voor tumorgroei tracht te blokkeren,
  2. immuuntherapie waarbij men het immuunsysteem van de patiënt tracht te activeren om tumorcellen aan te vallen.

1. Doelgerichte therapie (BRAF en MEK remmers)

Doelgerichte therapie (“targeted therapy”) richt zich op het beïnvloeden, verminderen, en idealiter stopzetten van de groei (celdeling) van kankercellen. De celdeling komt tot stand door verschillende genen in ons DNA die eiwitten produceren. Deze eiwitten zorgen er voor dat cellen delen en groeien. In geval van kanker muteren deze genen zodanig dat het reproductieproces van cellen ongecontroleerd uitbreidt en tumoren worden gevormd.

Er zijn verschillende genen en mechanismen in cellen aanwezig die zorgen voor de celdeling, de bekendste bij het melanoom is activatie van het BRAF-gen en bijgevolg de activatie van het BRAF-/MEK- communicatiepad. Dit komt voor bij ongeveer de helft van alle melanoompatiënten.

  • BRAF is een gen dat codeert voor het eiwit B-Raf. B-Raf stuurt de celgroei aan en mutaties in het gen kunnen kanker veroorzaken. Het gemuteerde gen BRAF V600 komt in circa de helft van melanoom voor. BRAF remmers of inhibitoren zijn medicamenten die bij deze melanomen de groei van de kankercellen kunnen afremmen tot zelfs stopzetten.
    Doelgerichte therapie in vorm van medicatie (pillen) zorgt er immers voor dat het gemuteerde BRAF V600 gen wordt uitgeschakeld. Daardoor wordt de productie van het B-Raf eiwit geblokkeerd en stoppen de kankercellen met groeien.
    Patiënten met gemetastaseerd melanoom met de BRAF V600 mutatie waarbij de tumor niet operatief kan worden verwijderd zullen dus baat hebben bij deze medicatie.
    De BRAF remmers momenteel beschikbaar voor melanoom zijn vemurafenib (Zelboraf®) en dabrafenib (Tafinlar®). Sedert 2011 is deze medicatie in de Verenigde Staten goedgekeurd door het FDA (“Food and Drug Administration”). Sedert 2013 is deze medicatie in Europa door EMA (“European Medicine Agency”) goedgekeurd voor gebruik bij melanoom patiënten met de BRAF V600 mutatie.
    Jammer genoeg worden de kankercellen na verloop van tijd “te slim”. Zij worden resistent voor de BRAF V600 medicatie. Dan wordt groei opnieuw gestimuleerd door overproductie van het MEK eiwit en op die manier gaan de kankercellen opnieuw groeien. Hoe lang het duurt eer kankercellen resistent worden is zeer veranderlijk en is het voorwerp van veel medische studies. Een gemiddelde van 6 tot 9 maanden is hierbij richtinggevend.
  • Het BRAF-/MEK- pad slaat op een ketting van eiwitten (waaronder het BRAF, MEK en ERK eiwit) in een cel dat een signaal dat waargenomen wordt aan de buitenkant van de cel doorgeeft naar het celkern diep in de cel. Als een van de eiwitten in dit pad gemuteerd is dan kan dit deze communicatie verstoren door steeds eenzelfde boodschap door te geven (in plaats van de boodschap die werd ontvangen), waardoor bijvoorbeeld de cel zich ongecontroleerd gaat blijven delen en dus een kankercel wordt.
    Doelgerichte therapie: MEK-inhibitoren of -remmers kunnen deze over-activering van het MEK-eiwit beïnvloeden en daardoor een goede remedie zijn tegen kankers waar dit fenomeen gebeurt.  Het is aangetoond dat als MEK-remmers toegevoegd worden aan een BRAF inhibitor, dit een gunstig effect heeft op het ziekteverloop voor patiënten met melanoom met BRAF V600 mutatie. Patiënten met gemetastaseerd melanoom met de BRAF V600 mutatie waarbij de tumor niet operatief kan worden verwijderd zullen dus baat hebben met deze medicatie.
    De MEK remmers momenteel beschikbaar voor melanoom zijn trametinib (Mekinist®) en cobimetinib (Cotellic®. 


  • Combinatie van BRAF- en MEK-inhibitoren (remmers)

. Sedert 2014 in de Verenigde Staten (FDA) en 2015 in Europa (EMA) is de combinatie van de twee types medicaties in deze doelgerichte melanoom therapie goedgekeurd voor gebruik bij melanoom patiënten met de BRAF V600 gen mutatie. Onderzoek heeft immers aangetoond dat resistentie van de kankercellen trager op gang komt bij gecombineerd gebruik en zelfs voor lange termijn kan uitblijven, en dat de combinatie ook een beter effect heeft op tumorcontrole en dit met minder bijwerkingen. 
    De combinatietherapieën momenteel beschikbaar voor melanoom zijn Zelboraf® + Cotellic® of Tafinlar® + Mekinist®.

2. Immuuntherapie

Ons immuunsysteem is een onmisbaar onderdeel van het lichaam, dat het beschermt tegen ziektekiemen zoals bacteriën en virussen. In een gezonde situatie detecteert het immuunsysteem van ons lichaam ook kankercellen die niet tot het lichaam behoren en valt deze aan. Het immuunsysteem schakelt hiervoor de speciale ‘T-cellen” in. Maar in het geval van melanoom herkent de T-cel de kankercel niet waardoor de kankercel verder kan groeien.

Immunotherapie of immuuntherapie is een behandeling die als focus heeft om het immuunsysteem (afweersysteem van het lichaam) zo te versterken dat het kankercellen terug kan aanvallen in plaats van dat deze geneesmiddelen de kankercellen zelfs rechtstreeks kunnen aanvallen. Bij immunotherapie wordt het immuunsysteem gestimuleerd zodat de kanker toch kan herkend worden en geëlimineerd wordt. De therapie is gericht op het blokkeren van specifieke mechanismen van de T-cel, zodat deze hyperactief blijven.

CTLA-4 inhibitor of anti-CTLA-4

Ipilimumab (kortweg "ipi") of Yervoy® is een medicijn dat samenwerkt  met het immuunsysteem om de T-cellen actief te houden, door een bepaalde schakelaar te blokkeren, namelijk CTLA-4. De CTLA-4 schakelaar schakelt normaal de T-cellen uit, maar ipilimumab blokkeert dit proces waardoor het immuunsysteem meer kans krijgt om kankercellen op te sporen en te doden. 

Ipilimumab werd goedgekeurd in 2011, zowel in de Verenigde Staten (FDA) als Europa (EMA)

PD1 inhibitor of anti-PD1

PD1 eiwitten zijn regulatoren van het immuunsysteem die de (over)productie van T-cellen inperken. Bij kankers, onder andere bij melanomen, zijn ze verantwoordelijk voor het doden van T-cellen zodat de kankercellen verder groeien. Anti-PD1 medicatie gaat deze T-cel destructie remmen en zo mogelijk blokkeren zodat T-cellen de kankercellen toch kunnen doden.

Nivolumab (Opdivo®) is een anti-PD1 medicatie die werd goedgekeurd voor de behandeling van uitgezaaid melanoom, in de Verenigde Staten in 2014 en in Europa in 2015.

Pembrolizumab (Keytruda®) is een anti-PD1 medicatie die in de Verenigde Staten door FDA werd goedgekeurd in 2014, door de EMA in 2015 voor Europa. Sedert 1 mei 2016 terugbetaalbaar in België onder bepaalde voorwaarden. MSD is de fabrikant en in het kader van het verplicht plan voor risicobeperking in België wordt veilig een doeltreffend gebruik gewaarboord door onder deze Patiënteninformatiebrochure.

We verwachten nog meer anti-PD1 medicatie in de komende jaren.

Algemener verwachten we nog nieuwe immunotherapieën de komende jaren, alsook combinatiebehandelingen van de bestaande producten.

Deze tekst is laatst nagelezen en/of herwerkt op 20 mei 2016.

Lees meer over melanoom klinische studies.